טפסים

תאריך:

שם מלא הרכזת ממלאת הדו"ח:

ת.ז רכזת:

שם מלא של הילד/ה בעל/ת האלרגיה:

מסגרת

שם גן/ בי"ס:

שם סייעת רפואית:

שעות עבודה סייעת רפואית:

פירוט האלרגיה של הילד/ה:

מה תוקף תאריך מזרק אפיפן ראשון אשר נמצא בתיק הילד/ה?:

מה תוקף תאריך מזרק אפיפן שני אשר נשאר בגן/ בבי"ס:

האם קיים מזרק אפיפן שלישי בגן/ בי:

מה תוקף מזרק אפיפן שלישי הנ"ל:

מה תוקף טיפות פניסטיל אשר בתיק הילד/ה?:

יש חובה שתיק ובקבוק השתייה של הילד/ה בעל/ת האלרגיה יהיה בהפרדה מוחלטת משאר התיקים והבקבוקים של הילדים. האם זה מבוצע?:

יש חובה לתלות שלט בכניסה לגן/ לבי"ס, האם זה מבוצע?:

יש חובה שהיה תלוי פוסטר תכנית פעולה למקרה חירום אלרגיה למזון ובו סדר הפעולות הדרושות במקרה שיש חלילה חשיפה לאלרגן. האם תלוי בגן/ בבי"ס?:

על הילד/ה לאכול אך ורק מנה מיוחדת ללא האלרגן המותאמת והמסופקת לו/ה. האם הילד/ה אוכל/ת אך ורק מנה מותאמת?

הנני מצהירה כי כל הפרטים מעלה, נבדקו על ידי והינם נכונים.

ובצמוד לתקנון- אני מאשרת כי ביצעתי הביקורת החודשית הנ"ל, ע"פ הנוהל העירוני לקליטת תלמיד בעל אלרגיה מסכנת חיים בצהרוני פנאי העיר, וממצאי נכונים.:

חתמו כאן

סמנו V ליד "אני לא רובוט"